INTRODUCCIÓN

Los tonsilolitos, comúnmente conocidos como piedras en las amígdalas o cálculos amigdalinos, son una condición poco discutida pero significativa en el ámbito de la salud bucodental. Estas formaciones calcificadas, que emergen en las criptas de las amígdalas, están íntimamente relacionadas con la higiene oral y pueden ser indicativas de desbalances en la microbiota bucal.

A pesar de que los tonsilolitos no suelen ser motivo de alarma clínica severa, su presencia puede conducir a síntomas como mal aliento, dolor de garganta y una sensación incómoda de tener un cuerpo extraño en la región amigdalina. Esta condición, por tanto, no solo influye en la salud física de los individuos, sino también en su bienestar psicológico y social.

A pesar de su naturaleza benigna, los tonsilolitos nos ofrecen una oportunidad única a la comprensión de las interacciones entre la microbiota oral, la inmunología y la fisiología de las amígdalas. Además, su estudio puede proporcionar información valiosa sobre las prácticas de higiene oral y las estrategias preventivas que hay en la salud bucodental.

La higiene bucodental juega un papel crucial en la prevención y manejo de los tonsilolitos. Prácticas adecuadas como el cepillado regular, el uso de hilo dental y enjuagues bucales pueden disminuir significativamente la incidencia de estas formaciones.

Este trabajo tiene como objetivo explorar la etiología, manifestaciones clínicas y opciones de manejo de los tonsilolitos, subrayando la importancia de prestar atención a esta condición común, pero a menudo ignorada, en la práctica clínica en nuestros gabinetes de odontología.

OBJETIVOS

1. Investigar la correlación entre la higiene bucodental y la incidencia de tonsilolitos. Este objetivo busca establecer un vínculo claro entre las prácticas de higiene oral y la formación de tonsilolitos.
2. Analizar un caso clínico de tonsilolitos para ilustrar las manifestaciones clínicas y estrategias de manejo de los mismos. A través de este análisis, se pretende proporcionar una comprensión detallada de cómo los tonsilolitos pueden presentarse en la práctica clínica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica en internet, usando el navegador Google Chrome y su extensión llamada “google académico” y utilizando las siguientes palabras claves en inglés y español: «tonsil stones», «tonsilloliths», “cálculos amigdalinos”, “relación entre tonsilolitos e higiene oral”.

Para este trabajo se seleccionó un caso clínico real de una paciente tratada en la Clínica Dental Milenium Sanitas Santa Hortensia, en Madrid. El caso fue elegido por la calidad y detalle de la documentación disponible, incluyendo historial médico, fotos, registros sobre higiene oral y seguimiento del caso.
Se usó teléfono móvil One Plus 8T para hacer fotografías del caso. Las imágenes que aparecen en este trabajo, en su totalidad, son de autoría propia, ya sean hechas por la autora o cedidas por la paciente.

TONSILOLITOS. DEFINICIÓN, ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

Los tonsilolitos, también conocidos como cálculos amigdalinos o piedras en las amígdalas, son pequeñas masas de material calcificado que se forman en las criptas o cavidades de las tonsilas palatinas. Las tonsilas o amígdalas, se encuentran a ambos lados de la garganta y presentan una superficie irregular con hendiduras que pueden atrapar partículas de alimentos, células muertas, moco y bacterias. Con el tiempo, estos materiales pueden acumularse, endurecerse y formar tonsilolitos. (1) (Foto 1)

Los tonsilolitos tienen forma similar a una piedra, son duros y de color blanquecino o amarillento. Su tamaño es variado, pudiéndose encontrar desde trozos muy pequeños hasta cálculos grandes. Su diagnóstico se basa en la observación directa de las piedras en las amígdalas mediante la inspección de la cavidad oral con una linterna u otra fuente de luz como la emitida por los espéculos.(1) (2)

Su etiología es multifactorial, interviniendo en su formación desde la propia anatomía de la amígdala hasta factores ambientales y biológicos:

• Acumulación de residuos: Las amígdalas pueden acumular restos de comida, células muertas y otros desechos ya que quedan atrapados en los diversos pliegues, grietas y criptas que presenta su superficie.
• Bacterias y biofilm: Las bacterias presentes en la boca pueden contribuir a la formación de tonsilolitos. Estas bacterias pueden formar un biofilm en la superficie de las amígdalas, lo que facilita la acumulación de calcio y otros minerales. Además, algunas de estas bacterias producen sustancias sulfurosas que serían las causantes del mal aliento.
• Infecciones crónicas o inflamación: Las personas con amigdalitis crónica o inflamación recurrente en las amígdalas pueden ser más propensas a desarrollar cálculos amigdalinos. En estos casos la recomendación es el seguimiento con un especialista, por ejemplo, con un otorrinolaringólogo.
• Sequedad bucal o xerostomía: al mantenerse la boca seca, es más fácil que se endurezcan las partículas, dando a lugar los cálculos en las amígdalas. Puede relacionarse con ciertos síndromes auto-inmunes o con el uso de algunos medicamentos, siendo de vital importancia la correcta anamnesis del paciente.
• Higiene Bucal: La higiene bucal deficiente puede aumentar el riesgo de formación de tonsilolitos.(4)

Nos centraremos en éste último factor.

RELACIÓN ENTRE TONSILOLITOS E HIGIENE BUCODENTAL

Es esencial cepillarse los dientes meticulosamente después de cada comida por un periodo mínimo de dos minutos y complementar esta práctica usando hilo dental, cepillos interdentales o un irrigador oral.

La limpieza de la lengua es otro aspecto vital, ya que es un área propensa a la acumulación de bacterias anaeróbicas. (4)(5) El uso de raspadores de lengua puede ser muy efectivo para este propósito.

Para corregir los desbalances en la microbiota bucal, que también se consideran una causa de la formación de tonsilolitos, se recomienda el uso de probióticos. Estos no solo fortalecen el sistema inmunológico, sino que también salvaguardan la boca contra microorganismos dañinos que pueden crear biopelículas y, en consecuencia, propiciar la formación de piedras en las amígdalas. (4)(5)(6)

Al no realizarse una correcta higiene oral, aumenta la acumulación de restos de comida y microorganismos en la zona. Esto a su vez incrementa la cantidad de bacterias que se alojan en la boca pudiendo producir inflamación de las amígdalas, dolor al tragar y mal aliento. El mal aliento en presencia de tonsilolitos se debe a que estos contienen principalmente sales de calcio, como la hidroxiapatita o la apatita de carbonato de calcio, que se forman a partir de los restos de comida, bacterias y otros desechos que se acumulan en las amígdalas. Estas bacterias producen compuestos de azufre volátiles, que son los responsables del mal olor. (7)(8)

TRATAMIENTO DE LOS TONSILOLITOS

Aunque suelen expulsarse de forma espontánea, existen varias opciones a la hora de remover los tonsilolitos y mantener limpias las criptas amigdalinas:

• Irrigador bucal: usar un irrigador puede ser una opción indolora y fácil en la remoción de los cálculos amigdalinos. Consiste en dirigir un chorro de agua tibia a baja presión y apuntar directamente a la zona de las criptas amigdalinas.
• Enjuagues bucales: el movimiento producido al hacer gárgaras suele ser suficiente a la hora de querer remover tonsilolitos. Se recomiendan enjuagues que no lleven alcohol aunque suelen ser suficientes los enjuagues de agua y sal.
• Hisopos de algodón: esto debe hacerse con mucho cuidado, evitando la presión excesiva y preferiblemente con el hisopo humedecido.

También existen artículos a la venta más específicos como el “kit de extracción de tonsilolitos” de venta en el marketplace más conocido que existe. (9)

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 36 años que acude por primera vez en DICIEMBRE 2022 a hacerse una limpieza bucal en la Clínica Dental Milenium Sanitas Santa Hortensia, en Madrid.

Como en toda primera visita, se le entrega a la paciente una anamnesis a cumplimentar. Para la finalidad de este trabajo sólo se muestran los datos relacionados con hábitos de higiene oral e historia médica general. Las respuestas de la paciente aparecerán en la Tabla 1, en la sección de Anexos, y estarán en MAYÚSCULAS y NEGRITA.

A la revisión clínica, la paciente presenta sarro localizado en zona antero-inferior por lingual y en caras vestibulares de molares superiores, más que nada del lado izquierdo.
La paciente llevaba más de 2 años sin hacerse ninguna revisión ni limpieza dental. Al hablar con ella nos comenta que desde hace pocos meses experimenta mal sabor de boca al tragar y sensación de tener un cuerpo extraño en la garganta constantemente; que se la pasa masticando chicles y caramelos porque siente que siempre tiene mal aliento. Al bajarme la mascarilla un poco le confirmo que, aunque no es el peor de los casos que he tenido de halitosis, sí hay presencia de mal olor.

Sus hábitos de higiene oral son: cepillado de dientes 2 veces al día, pero confiesa que a veces por pereza / cansancio omite el cepillado de la noche. Usa cepillo eléctrico y nada más.
Se procede a hacer la limpieza con ultrasonido en el gabinete, paso seda dental, hago uso de cepillos interdentales y pasta de profilaxis. En esta misma cita me percato de que la amígdala izquierda tiene como residuos o restos de algo blanquecino (no encontrándose en la derecha), y procedo a tomar una foto. (Foto 1) Sospechando de cálculos amigdalinos, decido mojar dos bastoncillos con clorhexidina (con el consentimiento de la paciente) y, tras apretar con poca presión, logro extirparlo de la cripta en la que se encontraba. (Foto 2)

ANÁLISIS Y SEGUIMIENTO DEL CASO

El análisis del caso clínico se centró en los siguientes aspectos:

Historia clínica y presentación de síntomas: Se revisó la historia clínica de la paciente para entender el contexto y la cronología de la aparición de los síntomas. Síntoma principal: mal aliento DICIEMBRE 2022 será la fecha desde la cuál se determinará la cronología de este caso clínico al ser en su primera visita donde se detecta la presencia de tonsilolitos.

Rutina de higiene bucodental: Se evaluaron las rutinas de higiene bucodental de la paciente para determinar su posible influencia en la formación y evolución de los tonsilolitos.
Se indican a la paciente técnicas de higiene oral correctas, recordando la importancia de al menos cepillarse 2 veces al día y de introducir en su rutina el uso de seda dental y cepillos interdentales, además de la importancia de limpiar también la lengua.
Se le pide que nos visite en 6 meses para ver evolución y le menciono por primera vez mi interés personal en hacerle seguimiento a su caso.
Tratamientos y respuestas: Se analizaron los tratamientos aplicados, incluyendo medidas de higiene y procedimientos clínicos, junto con la respuesta del paciente a estos tratamientos.

2da visita a la clínica: Junio 2023
La paciente nos comenta que, aunque siente que ha mejorado el mal sabor de boca que sentía, ha seguido teniendo tonsilolitos que ella misma se ha removido en casa (por propia decisión y curiosidad y sin haber sido una recomendación de nuestra parte). Nos comenta que lo hizo con ayuda de hisopos humedecidos con agua, a excepción de uno que recuperó de la boca tras haber tosido. Nos enseña varias fotos que posteriormente son cedidas para este artículo. (Fotos 3 y 4)

A la revisión clínica se nota mejoría del estado general de la cavidad oral y nos comenta que también ha mejorado la sensación de mal sabor de boca. Ya no consume chicles al ritmo que lo hacía antes.

Sigue existiendo presencia de tonsilolitos, aunque solamente en amígdala izquierda. Hago fotografía de control (Foto 5) y citamos en 6 meses para seguimiento y limpieza.

3ra visita a la clínica: Diciembre 2023

La paciente es consciente de su mejor estado bucal que atribuye a los cambios hechos en su rutina de higiene bucal. Se muestra más confiada en hablarnos indicando que ya no siente mal sabor de boca, y en consecuencia, mal olor de boca. Confirmo que no hay mal olor de boca. Tras hacer profilaxis, hacemos fotografía de estado actual de amígdala izquierda, observándose nítidamente la superficie de la amígdala con sus pliegues, hendiduras y criptas, pero sin presencia de tonsilolitos (Foto 6). En este punto se da como terminada la documentación del caso y se cita a la paciente a su próxima revisión y limpieza.

CONCLUSIONES

• Importancia de la higiene bucodental en la prevención de tonsilolitos: aunque los hallazgos y resultados obtenidos a partir de un único caso no pueden generalizarse a todos los pacientes con tonsilolitos, la investigación y análisis descritos proporcionan una visión valiosa acerca de la mejoría de síntomas relacionada al cambio de hábitos de higiene oral. Este caso clínico ilustra cómo la mejora en las prácticas de higiene oral, incluyendo el cepillado regular, el uso de hilo dental, cepillos interdentales y limpieza de la lengua, contribuyen significativamente a disminuir la incidencia de los tonsilolitos, reforzando la necesidad de educar a los pacientes sobre la importancia de una rutina de higiene oral completa.
• Tonsilolitos como indicador de desbalances en la microbiota bucal: queda claro que los tonsilolitos pueden ser un indicador de desbalances en la microbiota bucal. Su formación está influenciada por la acumulación de residuos alimenticios y la presencia de biofilm bacteriano, lo que determina la importancia de entender la microbiota oral como un factor clave en la salud bucodental. Además, en el artículo se menciona, aunque sin profundizar en este aspecto, el uso de los probióticos en la gestión de estos desbalances.
• Impacto psicosocial de los tonsilolitos y su relevancia clínica: aunque la mayor parte de los casos son benignos, los tonsilolitos pueden tener un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, como se evidencia en este caso clínico. El mal aliento y la sensación de un cuerpo extraño en la garganta no solo afectan la salud física, sino también el bienestar psicológico y social del individuo. Esto resalta la importancia de no subestimar los tonsilolitos en la práctica clínica y considerar su tratamiento y manejo como una parte integral del cuidado de la salud bucodental, siempre y cuando no haya otros síntomas como inflamación o dolor, en donde el proceder correcto del profesional bucodental será la derivación a un especialista.

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ANEXOS

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BIBLIOGRAFÍA

1. Definición de “tonsilolito” en el diccionario de la Clínica Universidad de Navarra, información disponible aquí: https://www.cun.es/diccionario-medico/terminos/tonsilolito
2. Silvestre-Donat FJ, Pla-Mocholi A, Estelles-Ferriol E, Martinez#Mihi V. Giant tonsillolith: Report of a case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:239-42
3. Pruet ChW, Duplan DA.Tonsil concretions and tonsilloliths. Otolaryngol Clin North Am 1987;20:305-9.
4. Tonsil stones [Internet]. healthdirect.gov.au. 2018 [cited 20 July 2020]. Disponible aquí: https://www.healthdirect.gov.au/tonsil-stones
5. Post JC, Hiller NL, Nistico L, et al. The role of biofilms in otolaryngologic infections: update 2007. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 15: 347–51.
6. Chole RA, Faddis BT. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible mechanism to explain chronicity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 634–6.
7. S.M. Fletcher, P.A. Blair Chronic oral malodor from tonsilloliths: a common etiology J. La State. Med. Soc., 140 (1988), pp. 7-9
8. T. Ansai, T. Takehara Tonsillolith as a oral malodor-inducing factor Br. Dent. J., 198 (2005), pp. 263-264
9. Kit de extracción de tonsilolitos o piedras amígdalas de 3 herramientas para eliminar el mal aliento: Tonsil scoop, Raspador de lengua de cobre, Jeringa de 12 ml con punta curvada. ORAVIX : Amazon.es: Salud y cuidado personal